继发性肌张力障碍(脑瘫可能)

2015.2.21-2015.2.28上海瑞金医院就医住院记录:入院诊断:继发性肌张力障碍 出院诊断:继发性肌张力障碍(脑瘫可能)。入院时简要病史:患者洗28周早产儿,出生体重1.4千克,出生后有黄疸,因此住院治疗2月后好转出院。此后家属发现其头颈歪斜,逐渐出现四肢动作增多。6岁前不能独立行走,需借助小板凳。6岁以后间断使用小板凳行走。10岁的某一天,患者尝试行走后,发现行走稳,可上下楼梯,但姿势异常,有不自主的阵发性颈部倾斜,紧张时四肢均可出现不自主都懂,曾查血铜蓝蛋白正常,围进一步诊治。此后患者自觉病情稳定,略有好转趋势,但不明显。自发病以来,精神、睡眠、饮食可,大小便正常。体检摘要:T: 37℃ P:99次/分 R:18次/分 BP:142次/82 mmHg;查体:神志清楚,对答切题,言语流利,构音清。斜颈,行走姿势异常。眉心征阴性。双眼下视受限。余各项活动正常,未及复视及眼震,双侧额纹、鼻唇沟对称,牙齿居中,未见不自主伸舌、卷舌。抬头,转颈。耸肩有利。四肢肌张力肌力正常。 未见明显不自主动作,四肢腱反射正常对称。双侧指鼻欠准,左侧为甚,双侧跟膝胫试验稳准。双侧病理特征阴性。 住院期间主要检验及特殊检检查结果;铜兰蛋白 19.40 mg/dl 血常规、肝功、肾功能正常;2015-03-03 头颅超声:经双侧窗扫描,蝶形中脑双侧高回声,右侧约152,左侧约102;头颅MRI:未见明显异常;肌电图:肌张力障碍表现。病程与治疗情况:入院后晚上头颅MRI,头颅超声,铜蓝蛋白,肌电图,脑电图等化学实验,给予巴氯芬、苯海索、硫必利等改善症状,病情平稳出院。出院时情况:患者一般情况可,不自主运动铜前吴明显变化。查体:神志清楚,对答切题,言语流利,构音清。斜颈,行走姿势异常。眉心征阴性。双眼下视受限。余各项活动正常,未及复视及眼震,双侧额纹、鼻唇沟对称,示齿居中,伸舌居中,见不自主噘嘴、皱眉。可见手足徐动。抬头、转颈、耸肩有利。四肢肌张力肌力正常,四肢腱反射正常对称。双侧指鼻欠准,左侧为甚,双侧跟膝胫试验稳准。双侧病理特征阴性。 双上肢姿势性震颤。出院后用药与建议:1、出院带药:力奥来素(巴氯芬片),1片 3次/日 口服 (基)盐酸苯海素片 半片 3次/日 硫必利 半片 3次/日;2、门诊预约头颅SWI检查进一步排除铁沉积疾病,定期复查肝功、肾功、神经内科随诊。

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